Trois greffes de cœur très controversées

الموضوع في 'الأخبار الطبية الحديثة' بواسطة cortex, بتاريخ ‏8 سبتمبر 2008.

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      08-09-2008 19:23
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    Des chirurgiens américains ont greffé le cœur de bébés morts d'arrêt cardiaque sur des nouveau-nés.

    L'équipe du Pr Mark Boucek (Centre médical de l'Université du Colorado, Boulder) a annoncé vendredi dans le New England Journal of Medicine avoir pratiqué, entre mai 2004 et mai 2007, des greffes de cœur chez trois nouveau-nés en prélevant les organes sur des bébés atteints de lésions cérébrales irréversibles. Les médecins ont interrompu avec l'accord de la famille les soins lourds (assistance ventilatoire, drogues), «programmant» la fin de vie inéluctable, pour organiser le don d'organes.

    Le diagnostic de la mort des petits donneurs a été établi sur des critères d'arrêt de la circulation et des battements cardiaques. Mais l'équipe n'a attendu en moyenne que 75 secondes après l'arrêt du cœur pour démarrer la procédure de prélèvement, alors que les recommandations de l'Institute of Medicine et des sociétés savantes sug­gèrent d'attendre au moins 2 mi­nutes et au plus 5 minutes. Au delà, on n'a jamais observé de «redémarrage» spontané du cœur.

    Mais dans cette course entre le don et la greffe, plus les chirurgiens attendent, plus la période dite d'«ischémie chaude» risque d'en­dommager le cœur. Ce n'est pas tout : pour améliorer encore les chances de survie du greffon, les médecins américains ont injecté dans les veines du bébé donneur mourant un cocktail d'anticoagulants et de médicaments vasodilatateurs. Or ces interventions invasives ne bénéficient pas au donneur, et ne visent qu'à améliorer la survie du greffon et la réussite de la greffe.

    Cette publication est accompagnée de trois éditoriaux qui s'interrogent sur les limites acceptables de ces pratiques, et sur le concept même de la «mort cardiaque». Les chirurgiens de Denver défendent leur bilan : 100 % de survie à six mois avec cette technique, alors qu'avec le don d'organes «classique» par mort cérébrale, la survie n'est que de 84 %.
    Intégrité morale

    Les greffes du Colorado ont lancé outre-Atlantique un débat éthique serré. «Le fait de pouvoir redémarrer un cœur greffé chez un receveur prouve-t-il que l'arrêt circulatoire n'était pas irréversible chez le donneur ?» demande James Bernat (Dartmouth Medical School, New Hampshire). Puisque ce cœur peut être relancé, pourquoi ne l'a-t-on pas fait pour réanimer son propriétaire naturel ? La question est pendante, et l'éthicien américain Robert Veatch (Georgetown University Washington DC) va même plus loin dans son éditorial : «Si un greffon cardiaque peut être redémarré (chez un receveur), la personne chez qui on l'a prélevé ne pouvait donc pas être morte d'un arrêt cardiaque.» Pour lui, on a «interrompu une vie par prélèvement d'organe».

    Une autre innovation controversée est déjà utilisée par plusieurs hôpitaux américains : immédiatement après le diagnostic d'arrêt cardiaque, une machine miniaturisée de circulation extracorporelle est branchée sur veine et artère du donneur : elle pompe et oxygène le sang à la place du cœur et des poumons ; elle permet donc de «sauver» le futur greffon cardiaque, mais elle retarde alors la destruction du cerveau, un des critères impératifs de la mort !

    De nombreuses voix se manifestent donc dans le monde de la transplantation pour réclamer la création rapide d'une commission d'experts qui puisse aborder et répondre à ces interrogations. L'en­jeu est immense : il s'agit de préserver la confiance chancelante du public dans l'intégrité morale de la transplantation d'organes.

    En France, contrairement aux États-Unis, où 55 % des organes sont prélevés sur des donneurs décédés après arrêt cardiaque, la loi n'acceptait que les prélèvements effectués sur des sujets en état de mort cérébrale. Avec la pénurie persistante d'organes, l'Agence de biomédecine a présenté en mars 2007 un protocole de prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque. Une expérimentation sur dix sites a été lancée, mais elle ne concerne à ce jour que les dons de rein. Il n'est pas question aujourd'hui de prélever des cœurs arrêtés sur des donneurs français.
     

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